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12陈继明慢性肝炎,疏肝不应,

  

  须调脾胃升降之机

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  肝炎病位在肝,以肝经气郁为主要病机。肝气不适,理应疏泄,但慢性肝炎,有疏之不应者。虽然起于邪毒郁结,肝失疏泄,而脏腑相关,久病必伤脾胃,中医历来重视整体调节,不拘于局部之病灶,在疏之不应的情况下,必须注重调理脾胃,特别要注意调整脾胃升降功能,从肝脾、肝胃的关系来纠正升发之不及或降令之失和。

  升降是阴阳运动的基本形式,人体脏腑功能的发挥,离不开阴阳之升降,所以《素问·六微旨大论》云:“非升降则无以生长化收藏。”主升降之中枢在脾胃,肝肾之阴升,心肺之阳降,有赖于脾胃气机之升降。若脾升失职、肝郁不达,势必导致“肝脾郁陷”之病机,其证腹胀胁痛,食后尤甚,情怀悒郁,周身困倦,大便稀溏,小溲时黄,苔薄白黏腻,边有齿痕,在妇女尚见月经不调,带下频多等症,肝功能反复异常。此证应着眼于补脾升阳,以达郁邪。陈氏在临床以四逆散合异功散为主方,气滞甚者加木香,收效甚佳。四逆散本为疏肝理脾之要方,配合异功散,以增强运脾之力,方中之柴胡,取其升清阳、疏肝郁;枳实取其泻浊,散气滞;与参、术同用,消补兼行,以助脾运,此乃源于“肝病治脾”。张仲景早就指出:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”所谓“实脾”,并非补脾药物的罗列,补中要寓疏通之意,尤须时刻注意脾气之升发,方为实脾之道。

  再说肝病治胃,《黄帝内经》指出:“厥阴病治,取之阳明”,说明了肝病治胃的重要性,这对慢性肝炎的辨治颇有指导意义。肝病治胃,主要有降阳明以制木横,和益胃阴以抑肝强之不同。慢性肝炎缠绵不愈,邪踞中焦,降令失和,其证多见头晕且痛,胁胀脘痞,口苦泛恶,溲赤,少寐,舌苔黄腻,脉弦而滑,治当降胃气以制肝逆。选用黄连温胆汤加夏枯草、龙胆草、生赭石等,多数患者证情缓解,肝功能亦随之改善。至于养胃阴以抑肝强,主要适用于胃阴不足而肝体失柔者。经云:“食气入胃,散精于肝。”(《素问·经脉别论》)肝体赖水谷以充养,胃阴亏虚,脾胃无以行其津液,于是化源不足,肝失所养,从而肝虚久久不复,在慢性肝炎中最为常见。其证胁痛隐隐,嘈杂善饥而食入难消,口渴咽燥,大便干结,舌红少苔,脉细而弦。应着手充养阳明,兼以柔肝,临床常用北沙参、麦冬、石斛、玉竹、乌梅、木瓜、白芍、甘草、枸杞子、生大麦芽等酸甘化阴之品。如兼胃气虚者,加太子参、白术益气养胃;肝功能检查谷丙转氨酶偏高者,加北五味子、生山楂,能收佳效。

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